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心源性休克的护理要点

更新时间:2010-06-22 来源:

    1.给氧   心源性休克患者由于心肌收缩力减弱,心搏出量减少,微循环血流缓慢,供血减少,组织发生缺血、缺氧,动脉血氧含量明显下降。为改善心功能,解除脑、肝、肾重要脏器的缺氧症状,及时给氧是进行抢救的关键性措施之一。而直接给氧是最简便有效的治疗方法。配合抢救时,护理人员把准备充足的氧气瓶推到病人床边,用面罩或鼻导管给氧。面罩要严密,鼻导管吸氧时,导管插入要适中,一般插入12~15cm深,调节氧的流速的2~4升/分,休克解除后可减慢至1~2升/分流速维持,每24小时换导管1次,以保持导管通畅。如发生急性肺水肿时,立即给患者端坐位,两腿下垂,以减少静脉回流,同时加用50%酒精吸氧,降低肺泡表面张力,特别是患者咯大量粉红色泡沫样痰时,应及时用吸引器吸引,保持呼吸道通畅,以免发生窒息。

    2.建立静脉输液通道  心源性休克由于心收缩力弱,心搏出量少,可致微循环灌注不足,末梢循环发生障碍,适当补充血容量是当务之急。因而,迅速建立静脉通道势在必行。护士应熟练静脉穿刺,主动建立静脉通道一至两条。在输液时,输液速度应控制,绝对不能草率从事,掉以轻心,应当根据心率、血压等情况,随时调速滴速,特别是当液体内有血管活性物质时,更应注意输液通畅,避免脱落、外溢。

    3.尿量观察  休克时肾小动脉痉挛,使肾血流量减少,促使肾素生成增加。经肾素作用,使肾血管更加收缩,肾小球滤过率减少,肾实质细胞受损时间延长,可能造成肾小管上皮细胞变性、坏死,出现少尿、无尿。因此在单位时间内尿量的观察,对休克病情变化及治疗是一个十分敏感有意义的指标。我们采用留置导尿观察每小时尿量,如果病人六小时无尿或每小时少于20~30ml,说明肾小球滤过量不足,如无肾实质变说明血容量不足。相反,每小时尿量大于30ml,表示微循环功能良好,肾血灌注好,是休克缓解的可靠指标。如果血压回升,而尿量仍很少,考虑发生急性肾功衰竭,应及时处理。

    在放置留置导尿管时,注意无菌操作,保持尿管畅通,避免发生阻塞、扭曲,并详细准确记录出入量,了解进出液体平衡情况。尤其是要避免尿管脱落或尿液从导尿管旁流出,误认为无尿,造成判断和处理错误。此外,还应注意尿液的颜色及有无血尿。

    4.血压、脉搏、末梢循环的观察  血压变化是反映血液动力等变化的一个重要指标,心源性休克病人血压降低或测不出。血压降低则有脑、肾及冠状动脉末梢循环灌注不足,所以,血压变化直接标志着休克的病情变化及预后,因此,在发病几小时内应严密观察血压,15~30分钟一次,待病情稳定后1~2小时观察一次。若收缩压下降到80mmHg以下,脉压差小于20mmHg或患者原有高血压,血压的数值较原血压下降20~30mmHg以上,要立即通知医生迅速给予处理。

    脉搏的快慢取决于心率,其节律是否整齐,也与心搏节律有关,脉搏强弱与心肌收缩力及排血量有关。所以休克时脉搏在某种程度上反映心功能,同时,临床上脉搏的变化,往往早于血压变化。当我们扪及患者脉搏较原来更为细速,无力,重压时消失,要考虑到早期休克的发生。

    心源性休克由于心排出量减少,末梢循环灌注量减少,血流留滞,末梢发生紫绀,尤其以口唇、粘膜及甲床最明显,四肢也因血运障碍而冰冷,皮肤潮湿。这时,即使血压不太低,也应按休克处理。当休克逐步好转时,末梢循环得到改善,紫绀减轻,四肢转温。所以末梢的变化也是休克病情变化的一个标志。

    5.心电图监护的护理  由于心血管内科的进展,不仅要求护士观察血压、脉搏等情况,而且还要掌握心电图形的识别,心电图波形出现异常情况时,应立即处理。因此,病人入院后,立即建立心电监护,通过心电监护可及时发现致命的室速或室颤。

    此外,还必须做好患者的保温工作,防止呼吸道并发症和预防褥疮等方面的基础护理工作。

  
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